با عنایت به اینکه در کلیه اعمال پزشکی و اقدامات تشخیصی انجام شده برای بیمار ، ریسک ناموفق بودن نتیجه عمل، عارضه و زخم به صورت پیش‌بینی نشده وجود دارد و از طرفی خطرات،عوارض و عواقب احتمالی اقدامات انجام شده به بیمار توضیح و تفهیم گردیده است، لذا بیمار اعلام نموده :اینجانب دارای مشخصات فوق، کلیه توضیحات لازم را در خصوص مجموع اعمالی که مقرر گردیده بر روی اینجانب در راستای زیبایی یا درمانی انجام شود و توسط پزشک (پزشکان) درمانگاه به شکل مبسوط توضیح داده شد را کاملا فهمیدم و در جریان تمامی عوارض احتمالی ضمن عمل یا بعد از آن قرار گرفتم. با توجه به فهم و اطلاع کامل از کلیه احتمالات ذکر شده بالا بر اساس ماده 495 قانون مجازات اسلامی مصوب 1392 (فصل چهارم مواد عمومی دیات) پزشک و پزشکان و کلیه پرسنل درمانگاه فوق را برای همیشه از هرگونه اتهام در تمامی محاکم جمهوری اسلامی ایران بخشیده و بری الذمه می‌نمایم و همچنین کلیه ادعاهای احتمالی برای اعقاب و بازماندگان خود را نیز کان لم یکن اعلام و از درجه اعتبار ساقط می‌نمایم.
